1.) Çocuğun İsmi
2.) Doğum Tarihi
3.) Kardeşler arasındaki sırası (örn. Üç çocuktan ikincisi)
4.) Cinsiyet: Erkek 1 Kız 1
5.) Çocuğun nesneleri ve/yada kişilere a) vurduğu b) dokunduğu c) yaladığı oluyor (oldu) mu? (Lütfen işaretleyin!)
1) Evet, bu oluyor (oldu) ve çok dikkat çekici 1
2) Bu bazen oluyor (oldu) 1
3) Hayır, çocuğum hiç böyle bir şey şey yapmıyor (yapmadı) 1
6.) Çocuğun nesneleri koklaması (kokladığı) hiç dikkatinizi çekti mi?
1) Evet, bu çok belirgin (belirgindi) 1
2) Evet, bu bazen dikkatimizi çekiyor (çekerdi) 1
3) Hayır, bunu yapmıyor (yapmadı) 1
7.) Çocuğum kendi bedeniyle çok ilgileniyor hissi size uyandı mı? Çocuğunuz bedenine dokunup, okşuyor mu? (ör. Cinsel organını) Yerlerde çok ileri geri kaydığı oluyor mu?
1.) Evet, bu o kadar sık oluyor ki, buna şaşırıyoruz 1
2.) Evet, ama diğer çocuklardan daha sık yapmıyor 1
3.) Hayır 1
8.) Çocuğunuzun müziğe karşı özel bir ilgisi var mı (var mıydı)?
1. Evet, bu çok belirgin (belirgindi) 1
2. İlgisi normal (normaldi) 1
3. Çok az ilgisi var (vardı) ya da hiç ilgisi yok (yoktu) 1
9.) Çocuk bazı sesleri özellikle çok seviyor mu (seviyor muydu)? (ör. Su şarıltısı ya da benzeri)
1. Evet, çok fazla seviyor ve bu durumda ilgisini başka bir şeye çekmek çok zor oluyor 1
2. Hayır, böyle bir durum çok nadir oluyor (oluyordu) ya da hiç olmuyor (olmuyordu) 1
10.) Çocuk uzun süre düşünceye dalmış gibi boş boş önüne bakıyor mu? (bakıyor muydu)
1. Evet, bu çok sık oluyor (oluyordu) 1
2. Hayır, bu çok nadir oluyor (oluyordu) ya da hiç olmaz (olmazdı) 1
11.) Çocuk çevresinde nasıl tepki veriyor (veriyordu)?
1. Genelde çevresindeki nesne ve kişileri algılamıyormuş gibi bir his uyandırıyor (uyandırıyordu) 1
2. Bazen sanki çevresindeki hiçbirşeyi algılamıyor (algılamıyordu) 1
3. Çevresine olan ilgisi hemen hemen normal gibi (gibiydi) 1
4. Çevresine olan ilgisi büyük (büyüktü) 1
12.) Çocuğum ağır işitiyor ya da sağır olabilir hissi sizde uyandı mı?
1. Hayır bu izlenimi hiç uyandırmadı 1
2. Evet, bunu düşünüyoruz (düşündük) diyebiliriz, ama işitme yetisinin normal olduğunu biliyoruz 1
3. Evet, bir işitme testi, gerçekten
a. Sağır olduğunu 1 b. Ağır işittiğini kanıtladı.1
13.) Çocuk ağrıya karşı nasıl tepki veriyor (veriyordu) ?
1. Sanki hiç ağrı hissetmiyormuş gibi 1
2. Ağrı hissi normal (normaldi) 1
3. Ağrıya karşı çok hassas (hassasdı) 1
14.) Çocuğunuz soğuğa karşı nasıl tepki veriyor (veriyordu) ?
1. Soğuğu hissetmiyor (hissetmiyordu) 1
2. Kolay kolay üşümüyor (üşümüyordu) 1
3. Soğuk hissetmesi normal (normaldi) 1
4. Çocuk çabuk üşüyor (üşüyordu) 1
15.) Çocuğun bakışları bazen kişilerin içinden geçip boşluğa bakıyormuş gibi oluyor mu (oldu mu)?
1. Evet, bu sık sık oluyor (oluyordu) 1
2. Evet, bu bazen oluyor (oluyordu) 1
3. Hayır, bu hiç olmaz (olmuyordu) 1
16.) Çocuğunuzla biri konuştuğunda verdiği tepkiyi aşağıdaki ifadelerden hangisi en iyi şekilde açıklıyorsa onu işaretleyin!
1. Bakışlarını kaçırıyor (kaçırıyordu) 1
2. Gözlerini kapatıyor (kapatıyordu) 1
3. Konuşma partnerine bakmasını sağlamak çok zor (zordu) 1
4. Konuşma partnerine gayet rahat bakabiliyor (bakabiliyordu) 1
5. Bu ilişkide gayet normal davranıyor (davranıyordu) 1
17.) Çocuk uzak mesafelerden de nesneleri görüyor mu (görüyor muydu)?
1. Görünüşte sadece birkaç metre uzakta olan nesneleri görebiliyor (görebiliyordu) 1
2. Bunu tesbit etmek mümkün değil 1
3. Bu konuda herhangi bir sorunu yok (yoktu) 1
18.) İlk yaşam yılında çocuk ışığa ve açık renklere nasıl tepki verdi?
1. Sevinçle birlikte büyük tepki verdi 1
2. Geri çevirerek, korkarak (gözleri kapatarak v.b.) 1
3. Çok farklı bir tepki vermedi 1
19.) İlk yaşam yılında garip seslere nasıl tepki verdi?
1. İstemeyerek korkarak 1
2. Sevinçle birlikte oldukça büyük bir tepkiyle 1
3. Çok farklı bir tepki göstermeyerek 1
20.) Çocuğun garip şekilde ağzına bir şey alma ihtiyacı var mıydı? (2-5 yaşlarında)
1. Yiyecek dışında herhangi birşey ağzına almıyordu 1
2. Tuzlu şeyleri tercih ediyordu 1
3. Metal yada düz nesneleri çiğniyordu 1
4. Eline ne geçiriyorsa, ağzına alıyordu 1
5. Yumuşak şeyleri çiğniyordu 1
6. Bu konuda gayet normal davranıyordu 1
21.) Çocuğun nesnelere dudaklarıyla dokunma eğilimi var mıydı?
1. Kumaşlara (tekstillere) ağzıyla dokunuyordu 1
2. Selamlaşmada öpüşmeye eğilimliydi (yabancılarda da) 1
3. Böyle birşey hiç yapmadı 1
22.) Çocuk yüzeylere sık sık parmaklarıyla dokunuyor mu (dokunuyor muydu) ? (örneğin kumaşlara)
1. Evet, bunu sık sık yapıyor (yapıyordu) 1
2. Bunu bazen yapıyor (yapıyordu) 1
3. Normalin dışına çıkmadan bunu yapıyor 1
23.) Çocuğum en çok yanlız kaldığında mutlu oluyor hissi uyanıyor muydu (uyandı mı) sizde?
1. Evet, bu çok belirgin (belirgindi) 1
2. Evet bazen bu düşünülebilir (düşünülebilirdi) 1
3. Hayır, böyle birşey hiç dikkatimizi çekmiyor (çekmiyordu) 1
4. Hayır, tam tersine insanlarla birlikte olmayı seviyor gibi davranıyor 1
24.) Çocuğunuz erken çocukluk döneminde konuşmaya başladıktan sonra, daha sonra konuşmasında bir gerileme yada konuşmama gibi bir durum oldu mu?
1. Evet 1
2. Hayır 1
3. Hiç konuşmaya başlamadı 1
25.) Konuşma gelişimi hangi yaşta başladı?
1. Halen konuşamıyor 1
2. 8-16 aylıkken başladı 1
3. 13-15 aylıkken başladı 1
4. 2-3 yaşındayken başladı 1
5. 3-4 yaşındayken başladı 1
6. 4 yaşından sonra başladı 1
7. Ne zaman başladığını hatırlamıyorum 1
26.) Çocuğunuzun konuşmasına uygun özellikleri işaretleyiniz!
1. Bazı harfleri yutuyor (ör. k ve t) 1
2. Bazı sesleri telaffuz ederken zorlanıyor ve bunların yerine başkalarını koyuyor, çocuk konuşmalarında olduğu gibi. (örneğin gel yerine del) 1
3. Konuşma melodisi bozuktur, yani cümle içinde ses beklenmedik bir yerde yükseliyor, ya da kelimeler normalden çok farklı bir şekilde vurgulanıyor. 1
4. Bir kelimeyi söylemeye normal tonda başlıyor ve son hecesini çok sessiz söylüyor ya da yutuyor. 1
5. Kelimelerin son hecelerini yutmaya eğilimli 1
6. Genel olarak çocuk a. Çok sesli 1 b. Çok sessiz 1 konuşuyor.
27.) Çocuğunuzun sözel ifade özelliklerinden, çocuğunuzun konuşmasına hangileri uyuyorsa onları işaretleyiniz!
1. Çevresinde duyduğu cümleleri anlamını bilmeden aynen tekrar ettiği ya da yankılanıyormuş gibi tekrar ettiği oluyor (oldu) 1
2. Kendiliğinden cümle kurması çok nadirdir ya da hiç cümle kurmaz; söylemek istediği her şeyi bir kelime ile ifade eder. 1
3. Birbirine benzeyen nesneleri yanlış adlandırdığı olur 1
4. Zamirleri birbirlerine karıştırır, örneğin ben yüzmek istiyorum yerine sen yüzmek istiyorsun diyor. 1
5. Hayır’ı evet’ten daha sık kullanıyor 1
6. Konuşmayı anlaması, konuşmasından oldukça daha iyidir. 1
7. Kelimeleri anlamlarına uygun olarak kullanamaz, ya da uygun olmayan bir bağlamda kullanır. 1
8. Çocuğun kendi kendine konuşmaya eğilimi var, bu konuşma çift rollüde olabilir. 1
28.) Aşağıdaki ifadeler çocuğun çevresindeki kişilerle anlaşma şeklini açıklıyor. Çocuğunuzda gözlemlediklerinizden işaretleyin!
1. Çocuk konuşabildiği halde iletişimde el hareketlerini ve jestlerini kelimelere tercih ediyor. 1
2. İnsanları araç olarak kullanıyor, yani nesneye ulaşamadığında, yetişkin kişiyi elinden tutup oraya götürür ve hiçbir kelime konuşmaz 1
3. Çocuk dikkat çekmek istediğinde bunu kişileri kızdırmayla ya da dalga geçmeyle yapıyor. Diğer çocukların ise oyuncaklarını ellerinden alıyor yada yaptıklarını yıkıp dağıtıyor. 1
29.) Çocuk soru soruyor mu?
1. Anlamsız ve garip sorular soruyor. 1
2. İyi konuşabildiği halde soru sormuyor 1
3. Yaşına uygun sorular soruyor. 1
30.) Çocuğun sayılarla (miktarlarla) ilişkisi nasıl?
1. Sayı kavramı yok 1
2. Kelimeleri kullanmadan da sayıları (miktarları) iyi kullanabiliyor. 1
3. ......’ye kadar sayabiliyor. 1
4. Biraz hesap yapabiliyor (toplama, çıkarma) 1
5. İyi hesap yapabiliyor (çarpma, bölme) 1
6. Mükemmel hesap yapabiliyor. (ör. takvim hafızası) 1
31.) Çocuk çizim yapabiliyor mu?
1. Henüz hiç çizim yapamıyor 1
2. Güzel çiziyor, ama ağırlıklı olarak garip şeyler çiziyor. 1
3. Belirli şeyler çiziyor, örneğin..................................................... 1
32.) Çocuk yazı yazabiliyor mu?
1. Henüz hiç yazamıyor. 1
2. Kelimeleri matbaa harfleriyle yazıyor 1
3. Kelimeleri el yazısıyla yazıyor 1
4. Cümleleri matbaa harfleri ile yazıyor 1
5. Cümleleri el yazısıyla yazıyor 1
6. Sadece sayı yazıyor 1
33.) Çocuğun hafızası nasıl?
1. Yer konusunda, örneğin yollar oldukça iyi bir hafızaya sahip. 1
2. Şarkı sözleri için iyi bir hafızası var 1
34.) Çocuğun zekası, diğer yetilerine karşın belirli alanlarda oldukça iyi başarılar gösteriyor mu?
1. Evet, bu dikkatimizi çekti 1
2. Hayır, zeka başarısı her alanda aynı. 1
35.) Çocuğun zekası test edildi mi?
1. Evet zeka oranı ........ 1
2. Deneme başarısız oldu, çocuk testin uygulanmasına izin vermedi. 1
3. Sonucu bize bildirmediler 1
4. Çocuğa hiç test uygulanmadı 1
36.) Çocuk doğumdan sonraki ilk günlerde ve haftalarda nasıl görünüyordu?
1. Soluk 1
2. İyi ve canlı 1
37.) Çocuğun hiç normal davrandığı oldu mu?