Lütfen sizin için geçerli olanı işaretleyiniz, altını çiziniz yada tamamlayınız !
1. Çocuğunuzun adı :
2. Şimdiki yaşı : yaşında. Cinsiyeti : Erkek 1 Kız 1
3. Kan bağı olan akrabalarda ruh- yada akıl hastalığı geçiren oldu mu?
Evet 1 Hayır 1
1. Akıl Hastalığı (Şizofreni yada benzeri) 1
2. Ruh Hastalığı ( Depresyon yada benzeri) 1
3. Sinir krizi 1
4. Çocukluk otizmi 1
5. Nöbet hastalıkları (epilepsi) 1
Çocuğun a. Babasında 1 b. Annesinde 1 c. Kardeşlerinde 1
d. babanın kardeşlerinde 1 e. Annenin kardeşlerin 1
f. Babanın babasında 1 g. Annenin babasında 1 h. Babannede 1
i. Anneannede 1 j. Babanın amca, dayı, teyze yada halasında 1
k. annenin amca, dayı, teyze yada halasında 1
l. Babanın babanne, anneanne yada büyük babasında 1
m. Annenin babanne, anneanne yada büyük babasında 1
n. diğer akrabalarda : .............................................
4. Kan bağı olan akrabalarda sıra dışı kişilikler (kendi bildiğini okuyan, iletişim yetisi zayıf olan, sıra dışı davranışları olan zor karakterler) var mı?
Evet 1 Hayır 1
1. Bu kişilerin özelliklerini sayınız: ............................................................................
2. Bu kişiyle olan akrabalık derecesi nedir? (3. Şıktaki gibi) : .................................
5. Meslek tanımlaması
1. Babanın : ..............................................................
2. Annenin: ...............................................................
3. Babanın Babasının : .............................................
4. Annenin Babasının : .............................................
6. Babanın eğitim durumu
1. İlkokul mezunu 1
2. Ortaokul mezunu 1
3. Lise mezunu 1
4. Üniversite mezunu 1
5. Diğer ...................................
7. Annenin eğitim durumu
1. İlkokul mezunu 1
2. Ortaokul mezunu 1
3. Lise mezunu 1
4. Üniversite mezunu 1
5. Diğer ...................................
8. Ailedeki sanatsal yetenekler
1. Kimin müzik yeteneği var ? ...................................................
2. Kim sanatçı mesleğini sürdürüyor? ........................................
9. Söz konusu, çocuğun hamilelik döneminde sıra dışı olaylar yada bozukluklar
yaşandı mı? Evet 1 Hayır 1
1. Bozukluğun şekli : .................................................................
2. Hangi hamilelik ayında ? ..........................................aylıkken
3. Çocuğun hareketleri dikkat çekecek kadar fazlaydı 1 Azdı 1 Normaldi 1
4. Düşük yapma olasığı vardı 1
10. Doğum
1. Hesaplanan tarihte 1
2. ................... gün erken 1
3. ....................gün geç 1
4. İkiz yada çoğul doğum muydu? Evet 1 Hayır 1
5. Doğum kaç saat sürdü? ..........................
6. Çok hızlı bir doğum muydu ? Evet 1 Hayır 1
7. Doğum yapay olarak mı başlatıldı ? Evet 1 Hayır 1
8. Beklenenden önce sıvı (doğumdan önce gelen su) geldi mi?
Evet 1 Hayır 1
9. Doğum forsepsle 1 vakumla 1 gerçekleşti.
10. Çocuk hemen ağladı mı? Evet 1 Hayır 1
11. Çocuk doğumda morlaş mıydı? Evet 1 Hayır 1
12. Anne babanın kan uyuşmazlığı (Rh) var mıydı?
Evet 1 Hayır 1 Bilinmiyor 1
13. Doğumda başka herhangi bir sorun yaşandıysa açıklayınız !
................................................................................................................
11. İlk yaşam aylarında beslenme
1. Çocuğunuzu emzirdiniz mi? Evet 1 Hayır 1
Evetse ............................ hafta / ay
2. Çocuk iyi emiyor muydu? Evet 1 Hayır 1 Emerken Tembeldi 1
3. Kusuyor muydu yada sütü tükürüyor muydu? Evet 1 Hayır 1
4. Katı besinlere geçiş İyiydi 1 Kötüydü 1
5. Çocuk çiğnemekte 1 yutmakta 1 zorlanıyordu.
6. Çocuk kaşıktan yemeği ne zaman öğrendi? ........................... aylıkken.
7. Yemek yemede diğer bozukluklar: ....................................................................
12. Çocuğun bugünkü yemesi nasıl?
1. Normal yiyor 1
2. Çok az yiyor 1
3. Çok fazla yiyor 1
4. Yemek seçiyor 1
5. Ağzına tıkıyor ve zor yutuyor 1
6. Normal çiğnemiyor 1
7. Çok içiyor 1
8. Yerken çok döküyor 1
9. Henüz çatal kaşıkla yiyemiyor 1
13. Motor gelişme
1. Çocuk ne zaman kavrayıp, elinde bir şeyi tutabiliyordu? .......................... aylıkken.
2. Ne zaman desteksiz oturabiliyordu? .......................aylıkken
3. Ne zaman desteksiz dikilebiliyordu? .......................aylıkken
4. Ne zaman desteksiz yürüyebiliyordu? ....................aylıkken
5. Çocuk ne zaman altını ıslatmayı ve altına yapmayı bıraktı? ......................aylıkken.
14. Şimdiye kadar geçirdiği hastalıklar
1. Kızamık ................. yaşındayken
2. Boğmaca .............. yaşındayken
3. Suçiçeği ................yaşındayken
4. Kızamıkçık ..................yaşındayken
5. Kızıl hastalığı ...............yaşındayken
6. Bademcik iltihabı .........yaşındayken
7. Kulak hastalığı (ör. orta kulak iltihabı) ............... yaşındayken
8. Göz hastalığı ....................yaşındayken
9. Kramplar (ör. epileptik) ......................yaşındayken
10. Beyin tabakası iltihabı (menenjit) ............ yaşındayken
11. Alerjik belirtiler ................... yaşındayken
12. Çocuk bugün bedenen sağlıklı 1
13. Çok hassas, çabuk hastalanıyor 1
15. Çocukta bir beyin zedelenmesinin olduğu kanıtlandı mı?
Evet 1 Hayır 1
1. Beyin tomografisi çekilerek tespit edilmiştir. 1
2. Beyindeki boşluklara hava doldurulmasıyla 1
3. Bilgisayar tomografisi çekilmesi sonucunda 1
4. Yapılan nörolojik teşhis sonucu tespit edilmiştir. 1
16. Çocuğun duyma yetisi nasıl ?
1. Duyması kesinlikle normal. 1
2. Herhalde duyması normaldir 1
3. Kesinlikle sağır 1
4. Ağır işitiyor 1
5. Sesleri duyuyor, ama konuşulanları anlamıyor 1
6. Müzik dinlemeyi seviyor 1
7. Daha önce duyduğu melodileri söylüyor 1
8. Sadece sesleri işitiyor 1
17. İlaçlata verilen tepki
1. İlaçlara karşı olan tepkisi normal 1 kötü 1
2. Bazı ilaçları kaldıramıyor.
Hangilerini ? .................................................................................
3. İlaçlara paradoks (zıt) tepki veriyor (örneğin sakinleştirici verildiğinde canlanıyor
yada tersi) 1
18. Çocuğunuza çocukluk öncesi otizm yada benzeri bir teşhis kondu mu?
1. Şimdiye kadar konmadı 1
2. Böyle bir teşhis .............. yaşındayken kondu 1
3. Başka bir teşhis kondu 1 Hangisi? ................................................
19. Hastalığın Süreci
1. Yetişkinlerle olan iletişim daha iyi oldu 1
2. Çocuklarla olan iletişim daha iyi oldu 1
3. İletişimde herhangi bir düzelme olmadı 1
4. Çocuk daha sakin oldu 1
5. Huzursuzluğu hiç değişmedi 1
6. Sterotiplerde düzelme oldu 1 Herhangi bir düzelme olmadı 1
yada daha da yoğunlaştı 1 farklılaştılar 1
20. Çocuk şu an nerede?
1. Evde 1
2. Bir yurtta 1
3. Hastanede 1
4. Başka Bir yerde 1 ........................................................
21. Hangi tedavi yada önlem çocukta olumlu sonuçlar doğurdu?
1. İlaçlar 1 Hangileri .............................................
2. Hastanede yataklı tedavi 1
3. Davranış tedavi 1
4. Annenin uyguladığı tedavi ve gösterdiği ilgi 1
5. Başka kişilerin uyguladığı tedavi ve gösterdikleri ilgi 1
6. Zihinsel engelliler okuluna yada ana okuluna gidiyor 1
7. Normal bir ana okuluna gidiyor 1
8. Özel eğitim merkezine gidiyor 1
9. Normal okula gidiyor 1
10. Antropozofik bir okula gidiyor 1
(Antropozof: Yaratıcısı Rudolf Steiner olan dünyaya bakış öğretisidir, bir öğretiye göre insan yüksek düzeydeki ruhani yetilere erişebilir ve böylece metafizik bilgilere ulaşabilir.) (Bu anlayışla kurulmuş bir okulda öğrenciler sınıflara ayrılmamıştır, ayrıca sanat ve zanaat derslerine özellikle ağırlık verilmektedir.)
22. Diğerleri : ....................................................................................................................
Bunların dışında belirtmek istediğiniz noktalar için boşluk :
Yazar : Prof. Dr. H. E. Kehrer, Münster/Westfalen Ünivesitesi Psikiyatri ve Sinir Hastalıkları Çocuk ve Genç Psikiyatrisi Bölümü Yöneticisi.
Telif Hakkı Korunuyor